急性後期照護轉銜居家復健模式擴展連結承作醫療院所照護網絡 期末成果發表研討會

 

         112 年度「醫療區域輔導與醫療資源整合計畫」子計畫 -

急性後期照護轉銜居家復健模式擴展連結承作醫療院所照護網絡

期末成果發表研討會

   高醫PAC團隊自110年接手醫療網的居家PAC，從完全陌生的領域開始起步摸索。發現整個大高屏區推行PAC多年以來承作醫院居家模式只有做過兩例，顯見居家PAC並不是各醫院的選項。萬事起頭難，我們一步步地輔導承作醫院建立居家PAC作業流程，制定評核表單，辦理居家PAC物理及職能治療師認證課程，讓大家能具備申請居家PAC的資格，也進一步輔導高屏區PAC承作醫院認識了解居家PAC，並進而開始試行居家PAC。第一年開始先有屏東基督教醫院與聖功醫院收案執行，總個案數67例。至第二年漸漸大家對居家PAC較熟悉，逐漸有其他醫院願意加入行列，包括東港安泰醫院、阮綜合醫院、右昌聯合醫院、新高醫院、杏和醫院加入並開始執行收案，個案數成長至249例。跟第一年比較，不論執行居家PAC的承作醫院及執行的個案數已經有顯著成長。

   在執行上遇上常見的困難有經營面向考量造成執行誘因不足(交通時間、人力成本效益)、治療師人力不足及意願不高、政府政策推動引領介入程度、居家復健證書取得不易(居家復健認證課程少及主辦資格限制)、治療師交通及人身安全、民眾意願及對居家復健的了解程度。然而居家PAC對目前高齡化逐漸嚴重的台灣是一個相當重要的照護體系，針對銜接急性病症出院到返家之間的所謂急性後期的介入，這段時間是黃金復健恢復時期，需要較積極的中高強度且密集地復健治療，大不同於長照居家復能對慢性期的緩慢介入，會決定性的影響病人康復的程度，重要性遠遠大於往後設立機構、找外籍看護及護理之家的角色。可以說在急性後期照顧好，將大幅減少病友失能的機率，也節省國家社會家庭的成本支出。

  但是真實世界的狀況並不一定能照我們設定的劇本下去走。現在全國主推的住院PAC模式，對各醫院或部分地區的病友與其家庭並不適合，可能並無法好好照顧到其他的病人。長時間的住院需要的看護加醫療費用或家人照顧可能會拖垮家庭的經濟與家人的體力，也拖磨病人的意志及心緒。此時居家PAC可以在以下狀況發揮它的角色功能:病人拒絕(如高齡長者)住院復健、家人無法接送去門診復健、年紀不夠老不符長照居家復能收案標準、居住地位於山地偏鄉或交通不便、無力負擔繼續住院做復健的看護費用、照顧人力不足需要轉送機構或返家，居家PAC是讓急性後期照護多一個選擇，對部分家屬及病友是較為兩全其美的方式。

   我與藍聖星院長是在高醫與小港醫院共事多年的夥伴，後來他展翅高飛到旗山醫院發展，高升副院長，之後再繼續留在旗山創立聖星診所，服務基層，也執行居家醫療造福鄉里。經過多年後我們又因此醫療網計畫一起有緣再合作共事，推動居家PAC，我特別跟藍院長邀稿，請他將居家失能的個案跟大家分享，希望這個故事能讓各醫院及政府更重視居家PAC以及偏鄉居家醫療的支持。

腦中風居家失能個案分享 (聖星診所藍聖星院長撰文分享)

【110 年初曾經收到一位居家失能個案，在六龜，爺爺是嚴重的腦中風，導致失語症與右側偏癱麻痺。我們家訪的時候，家屬在客廳臨時圍起來一個小空間，擺了病床，讓爺爺棲身，家屬在外籍看護還沒到的時間先張羅了長照服務，所以照服員與居家復健已經開始，家裡來來去去很多家屬，我們也跟奶奶說未來可以推輪椅帶爺爺去附近的物理治療所復健，感覺應該可以好起來。

 

老天還沒放過這家人，半個月之後同一個地址，又接到居家失能照會，到的時候才知道，是奶奶也中風了。年邁牽手的兩人一起躺在病床上，都需要人全天照顧，外籍看護還沒抵台，家裡只有照服員在，半個月前的人聲鼎沸如同鏡花水月。

 

寒假結束了，兩位老人家的冬天才要正式開始。

 

中風後需要復健，也需要藥物，為了減少在醫院等待，我們嘗試說服家屬進行居家醫療以便讓醫師能真的看到病人，不再是取藥而已；並且也建議交通接送到附近的物理治療所進行治療，想說外籍看護來了之後可以讓狀況變得好轉。

 

並沒有好轉，理想很豐滿，現實卻骨感的叫人心傷。

 

居家醫療部分，即使進行藥物整合，家屬堅持還是要回院治療，僅有的交通接送費用全部花在回大醫院門診，本來可以期待奶奶推輪椅去讓爺爺復健讓狀況好轉，現在也變成空想。而因為經濟問題只能請一位外籍看護，所以居家復能的次數不夠用到兩個人身上。這裡也沒有居家 PAC，也沒有隨處可到的復健治療所或是復健診所，復健變成天邊的彩虹，可望卻不可及。

 

雖然外籍看護來了，可是光照顧兩人吃飯生活就已經非常吃力，勞權高漲下，也無法要求外籍看護多做事，雖然有兩個在外地工作的孩子，但實在無法負擔兩位老人家的長照費用。大家以為在鄉下生活費用比較便宜，但是當遇到這樣狀況的時候才會驚覺並非如此。在這樣的狀況下，交通的問題變成重中之重。

 

於是個管師與醫師一次次的訪視，帶回來一次次變壞的消息。褥瘡、尿道感染、肺炎，各種可以想像的到因為缺乏照顧與復健的併發症都來了。

一年之後，爺爺先變成了攣縮的老嬰兒，下次再經過時，門口已經貼上了『忌中』。然後我們就再也沒有這兩位個案了。

 

而這三年來在偏鄉執行的居家失能照顧經驗裡，這樣的個案並不罕見。】                                                     

主辦單位：高雄醫學大學附設中和紀念醫院

協辦單位：高雄市政府衛生局、屏東縣政府衛生局、澎湖縣政府衛生局

活動時間：112年10月2日（星期一）   13:50  ~  18:20

活動地點：高雄醫學大學附設中和紀念醫院    啟川大樓6F 第二講堂

參加對象：受輔導醫院醫護及醫事人員、高屏澎地區醫護及醫事人員

繼續教育積分：醫師、護理師、物理治療師、職能治療師、長照學分 (申請中)

議程表
時間	活動內容	主講人	主持人
13:50~14:15	簽到
14:15~14:30	致歡迎詞 長官致詞 頒發感謝狀及成果優良獎	神經部 徐崇堯主任
14:30~14:55	計劃案執行成果報告	高雄醫學大學附設醫院神經部 陳建甫 醫師	高雄醫學大學附設醫院 神經部 陳建甫 醫師
14:55~15:20	標竿學習 「居家PAC一條龍的全人照護」 從屏基經驗看PAC未來的展望	屏東醫療財團法人屏東基督教           王重元 復健部主任
	居家PAC輔導醫院經驗分享
15:20~15:35	提升居家PAC醫療品質經驗分享	聖功醫院 衛廣遠 職能治療組長	高雄醫學大學附設醫院 神經部 陳建甫 醫師
15:35~15:50	居家PAC執行經驗分享	杏和醫院 許哲榮 職能治療師
15:50~16:05	意見交流及綜合討論(健保局長官、講師及與會專家委員與全體來賓)
16:05~16:15	休息時間
16:15~16:30	居家PAC執行經驗分享	右昌聯合醫院 李明鴻 成人復健中心組長
16:30~16:45	醫院診所合作聯盟分享 溪洲醫院與康毅物理治療所結盟 執行居家PAC之經驗分享	溪州醫院 朱珮菱  醫事室主任
16:45~17:30	意見交流及綜合討論 (健保局長官、講師及與會專家委員與全體來賓)
17:30~18:20	臨時動議賦歸

 

 

一、  講師介紹：  依主講者先後排序

陳建甫	高雄醫學大學附設中和紀念醫院	神經部/腦中風中心 主治醫師
王重元	屏東醫療財團法人屏東基督教醫院	復健科主任、助理教授
衛廣遠	聖功醫院	職能治療組長
許哲榮	杏和醫院	職能治療組長
李明鴻	右昌聯合醫院	成人復健中心組長兼 物理治療師
朱珮菱	溪洲醫院	醫事室主任

二、     專家委員

機  構	單位	姓名	職稱
中央健康保險署高屏業務組	醫政科	許碧升	專委
高雄長庚紀念醫院	神經內科部 1.腦血管科 2.腦中風中心	林宏昇	主任
屏基醫療財團法人屏東基督教醫院	復健科	王重元	主任
蔡昌學復健科診所	復健科	蔡昌學	院長 高雄市醫師公會常務理事 台灣復健醫學會理事
杏和醫院	復健科	周詠富	主任
社團法人高雄市物理治療師公會	小港醫院 復健科	劉雅棻	理事長 物理治療師
陳乃菁診所	神經內科	陳乃菁	院長
高雄醫學大學	復健系	蔡宜蓉  助理教授	社團法人台灣職能治療學會監事/高雄市政府長期照顧推動小組委員
聖功醫院	復健科	衛廣遠	職能治療師暨居家PAC組長
溪洲醫院	神經科	洪國瑋	院長
宇泰復健診所	復健科	陳怡嘉	院長
高雄榮民總醫院	神經內科	許依婷	腦中風個案管理師

三、     報名時間及方式:

(一) 報名時間： 即日起 至112年9月15日(五)  17:30

或者人數額滿為止

(二) 線上報名：(報名網址: https://reurl.cc/8jK1Zj )

          或掃描QR Code

(三) 會議人數： 150人 （依疫情變化調整）

四、     注意事項：

（一）       報名資格  (依以下順序優先錄取)：

1.     服務的醫院為112年輔導訪查之醫院

2.     服務的醫院為高屏區PAC承作醫院

3.     高屏澎地區之醫護或醫事人員

4.    對此議題有興趣者

（二）    主辦單位保留所有審查報名及錄取學員資格之權利，報名成功不代表就是錄取，

報名結果將由mail通知。

（三）       為尊重講師及上課品質，請務必準時上下課，如遲到早退或中途離開，可以上課，但無法登錄醫事人員繼續教育積分。

（四）  如報名人數不足或遇不可抗力之因素，主辦單位保留取消課程之權利，並將於課前寄mail通知。

（五）主辦單位有開放高醫地下室停車塲，請開車與會者，會後記得跟工作人員索取

[ VIP停車抵用卷 ]

（六）參加會議之學員，須完成簽到及簽退

1.        簽到表 -  13:50  ~ 14:30截止。

2.        簽退表 - 會議結束後15分鐘內截止。

3.        參加會議學員須完成簽到及簽退(各1次)，未能於指定時間完成恕不受理。

4.        辦單位僅協助積分申請，學分累積及認可依各學分規定認定給予。

 

（七）若有任何疑問請洽：高雄醫學大學附設中和紀念醫院，易聖妮、駱怡潔個管師

或研究助理陳星穎   電話：07-3121101分機5323、5858。

E-mail: star1100181@gmail.com 、E-mail: 800361@ms.kmuh.org.tw

（八）   課程結束後，務必填寫滿意度調查

  QR  Code    

五、     交通資訊：

（一）   自行開車

1.     民族路右轉十全路，即可到達本院

2.     民族路右轉同盟路，同盟路至自由路再左轉，即可到達本院

（二）   公車路線(往高醫)：

28	05:45~23:00	15-35分鐘一班
33	05:53~22:10	30-80分鐘一班	行經捷運後驛站
53B	06:00~22:00	20-40分鐘一班
92	05:50~22:35	15-25分鐘一班
紅29	06:00~24:01	12~25分鐘一班	行經捷運後驛站
紅30	05:50~18:37	15~20分鐘一班	行經捷運後驛站

          

（三）   客運路線：

班次編號	行經車站
8008	岡山-高醫-高雄客運
8009	旗山北站-高醫-高雄客運
8023	旗山轉運-高醫-高雄客運
E25高旗六龜快線	六龜-美濃-旗山-榮總-高醫-高雄客運
E28高旗美濃快線	美濃-旗山-榮總-高醫-高雄客運
E32高旗甲仙快線	甲仙-旗山北-旗山轉運-榮總-高醫-高雄客運
8040	岡山區公所-高醫-高雄客運
8041A	林園-高醫-自立站
8046A	台南火車站-空軍醫院-大湖火車站-高醫-高雄客運

（四）   高鐵、捷運路線：

1.     搭自高鐵左營站，出站後至捷運1號出口(轉乘捷運紅線往後驛站)

2.     (後驛站)捷運站搭車處：2號出口(轉乘公車)，搭乘(紅29、紅30)至自由一路公車站下車，穿越自由一路，即可到達本院。

高醫附院示意圖及位置圖

	位置：高雄醫學大學附設中和紀念醫院(高雄市三民區自由一路100號)
高醫停車場：走民族路由九如路往楠梓方向直走，左轉十全一路後直走，在肯德基右轉，直走到第一停車場，或往前右轉行徑醫院入口(自由大樓門口)，再往前至第二停車場。